Перитонеальный канцероматоз. Симптомы. Методы диагностики. Лечение

Перитонеальный канцероматоз — это вторичное злокачественное поражение серозной оболочки брюшины, которая выстилает стенки брюшной полости и покрывает внутренние органы. Канцероматоз возникает в результате распространения метастазов уже имеющейся в организме опухоли, клетки которой распространяются в брюшной полости и формируют на поверхности брюшины мелкие узелки (диссеминаты). Таким образом, канцероматоз является не самостоятельным заболеванием, а следствием и продолжением запущенного до поздних стадий опухолевого процесса.

В большинстве случаев канцероматоз развивается вследствие онкологии органов брюшной полости: яичников, желудка, поджелудочной железы, толстой и прямой кишки, печени, шейки матки, аппендикса. Метастатическое поражение брюшины у женщин чаще всего развивается вследствие рака яичников — канцероматоз развивается в 50-75% случаев рака яичников. У мужчин самой распространённой причиной метастазов в брюшине является рак толстой кишки.

Брюшина является очень удобным местом для закрепления и имплантации раковых клеток при метастазировании рака благодаря особенностям строения и расположения. Тонкий рыхлый эпителий в сочетании со множеством лимфатических и кровеносных сосудов обеспечивают хорошее питание и рост опухоли.

Брюшина является самой большой серозной мембраной, и имеет площадь около 2 м2. Она состоит из двух листков, омываемых перитонеальной жидкостью. Эта жидкость циркулирует по всей брюшной полости между слоями брюшины и является подходящим средством транспортировки раковых клеток. Поэтому очень часто возникает не один очаг поражения, а сразу несколько, и со временем их число только увеличивается.

Удалить множественные очаги, расположенные в разных областях брюшины, очень трудно, а потому хирургическое лечение перитонеального канцероматоза во многих случаях неэффективно.

Иногда канцероматоз является следствием первичных опухолевых заболеваний брюшины, таких как мезотелиома, первичная перитонеальная карцинома.

Мезотелиома — это опухоль, развивающаяся из клеток мезотелиального происхождения, которые входят в состав серозной оболочки брюшины. В большинстве случаев мезотелиома локализуется в сальнике — длинной складке висцеральной брюшины и имеет форму ограниченного узла. Эта опухоль достаточно быстро порождает метастазы, которые распространяются с током лимфы по всей брюшной полости. Так развивается канцероматоз.

Первичная перитонеальная карцинома
сходна в своём клеточном строении с раком яичников. Однако в самих яичниках опухоль развивается редко. Источник опухоли очень трудно обнаружить, так как одновременно могут развиваться сразу несколько очагов. Карцинома легко распространяется по всей поверхности брюшины и обнаруживается в большинстве случаев только на поздних стадиях.

Одним из редких видов канцероматоза является муцинозный канцероматоз или псевдомиксома брюшины. Для него свойственно накопление в брюшной полости гелеобразных масс, состоящих из воды, белка и различных солей. Опухоль является следствием муцинозной карциномы червеорбразного отростка — аппендикса.

На поздних стадиях развития происходит перфорация опухоли в брюшную полость, и её клетки с током перитонеальной жидкости разносятся по поверхности брюшины. В отлогих местах они закрепляются и начинают производить муцин — особый белок, способный разбухать и образовывать слизь. Большое количество слизи покрывает поверхность брюшины, растягивает стенки брюшной полости, создавая повышенное внутрибрюшное давление.

По мере роста опухоли её отдельные участки сливаются в один конгломерат, слизь скапливается между петлями кишечника, что влечёт за собой кишечную непроходимость.

— при непосредственном контакте с опухолью, когда рак прорастает из больного органа в брюшину, например, при онкологии желудка, толстой и прямой кишки;
— с током перитонеальной жидкости: раковые клетки отделяются от материнской опухоли и разносятся по поверхности брюшины;
— с током крови;
— с током лимфы;

— во время операции по удалению первичной опухоли.

Канцероматоз определяется степенью поражения брюшины, которая зависит от количества, размеров и локализации метастазов. Существует несколько классификаций, учитывающих разные показатели поражения брюшины.
В 1981 году Японская ассоциация по изучению рака желудка выделила три степени поражения брюшины в зависимости от количества очагов:

— Р1 — ограниченное единичное поражение;
— Р2 — несколько метастазов, разделённых здоровыми участками брюшины;
— Р3 — множественное поражение брюшины.

В настоящее время наиболее широко применяется классификация, которая учитывает размеры очагов поражения. Вся поверхность брюшины условно делится на тринадцать областей, и в каждой области в баллах оценивается наличие и размер самых крупных очагов.

0 баллов– видимых узлов нет;
1– опухолевые узлы не более 5 мм;
2 – узлы размером более 5 мм, но менее 5 см;
3 – размер узлов более 5 см или они сливаются между собой.

Количество баллов, присвоенное каждой области, суммируется со значениями остальных областей. Общая сумма баллов называется индекс перитонеального канцероматоза (ИПК). Его значение колеблется от 0 до 39 и используется для определения целесообразности хирургического вмешательства.

Чаще всего на начальных этапах перитонеальный канцероматоз никак себя не проявляет. Клиническая картина определяется только симптомами первичной опухоли и зависит от её локализации. По мере прогрессирования канцероматоза возможно перекрытие каналов, по которым происходит отток лимфы из брюшной полости. В итоге жидкость накапливается, внутрибрюшное давление повышается. Это явление называется асцитом.

На поздних стадиях развития канцероматоз часто осложняется нарушением перистальтики кишечника, кишечной непроходимостью. Характерны и другие неспецифические симптомы со стороны ЖКТ: тошнота, потеря аппетита, признаки интоксикации, которые сопровождаются слабостью и потерей в весе.

• Осмотр врача. С помощью пальпации врач определяет изменения в форме и размере органов, наличие крупных узлов.

• Инструментальная диагностика включает:

—УЗИ, которое позволяет различить изменения в размерах и строении брюшной стенки, но не даёт возможности увидеть мелкие узелки.

— МРТ и КТ с контрастным усилением дают более подробную картину изменений брюшины, в том числе позволяют заметить новообразования размером даже менее 5 мм.

— Лапароскопическое исследование и взятие материала на анализ. С помощью лапароскопа через небольшой надрез в области живота можно осмотреть брюшную полость изнутри, взять на цитологический анализ асцитическую жидкость, провести биопсию.

— Биопсия при лапароскопии или под контролем УЗИ. Сводится к прокалыванию брюшной стенки и взятию кусочка подозрительной ткани на анализ для установления клеточного состава и определения источника канцероматоза. Целесообразно проводить биопсию в тех случаях, когда неизвестен первичный источник опухоли. С помощью ПЦР- диагностики можно выяснить генетических предшественников тканей опухоли.

• Лабораторная диагностика включает взятие крови из вены на биохимический анализ и онкомаркеры.

Долгое время перитонеальный канцероматоз считался неизлечимым по причине неэффективности старых методов лечения.
Хирургическое лечение не давало ожидаемого эффекта. Удаление поражённых участков брюшины само по себе способствует появлению новых узлов — опухолевые клетки легко разносятся и прорастают в новых участках брюшины, формируя новые очаги. И во время операции могут остаться незамеченными узелки маленького размера, расположенные в труднодоступных участках.


Применение лучевой терапии опасно своими последствиями: брюшина покрывает все органы брюшной полости. При облучении такой площади тела человек получит недопустимо высокие дозы облучения. Химиотерапия не может обеспечить необходимой концентрации лекарств в небольших узелках опухоли, так как они не имеют собственных кровеносных сосудов. Поэтому долгое время перитонеальный канцероматоз считался неизлечимым.

В последние десятилетия разработаны технологии комбинированного лечения, которые включают в себя несколько этапов:

• хирургическую циторедукцию — максимальное удаление поражённых участков брюшины;

• сразу же вслед за операцией осуществляется внутрибоюшинная химиотерапия с гипертермической химиоперфузией (или гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия). В полость брюшины вводится лекарственное вещество, подогретое до температуры 42-43°С. В течение 90 минут поддерживается циркуляция данного химиопрепарата с сохранением температуры раствора. Повышенная температура губительна для клеток опухоли в большей степени, чем для клеток здоровых тканей. Кроме того, проникновение химиопрепарата в толщу брюшины значительно выше в данном интервале температур, чем в обычных условиях и достигает трёх миллиметров. После процедуры раствор препарата отсасывается из брюшной полости, проводится промывание тканей физраствором.

• Завершающий этап хирургической операции, наложение швов.

Помимо введения подогретого раствора химиопрепаратов используется еще один высокоэффективный способ доставки препарата в отдалённые области брюшины — внутрибрюшинная аэрозольная химиотерапия под давлением.

В этом варианте лечения раствор препарата распыляется при введении в брюшную полость. Одновременно создаётся повышенное внутрибрюшное давление за счёт введения углекислого газа. Состояние аэрозоля в комбинации с повышенным давлением буквально проталкивают молекулы химиопрепараты в глубокие слои клеток опухоли и в труднодоступные участки. Таким образом, раковые клетки уничтожаются во всём объёме брюшной полости.

Кроме того, внутрибрюшинное применение химиотерапии оказывает минимальное негативное влияние на остальной организм.
Естественный перитонеальный плазменный барьер удерживает крупные молекулы химиотерапевтических препаратов внутри полости брюшины, препятствуя их распространению в другие органы.

Современные методы лечения позволили в разы увеличить коэффициент выживаемости при канцероматозе брюшины. Однако по-прежнему перитонеальный канцероматоз является серьёзной проблемой для хирургов и онкологов.