Рак поджелудочной железы.

Причины, стадии, симптомы и диагностика

Рак поджелудочной железы — это злокачественная опухоль, поражающая эпителий железистой ткани или протоков поджелудочной железы. Не смотря на свою невысокую распространённость, рак поджелудочной железы занимает пятое место в структуре смертности от онкологических заболеваний после рака лёгкого, желудка, ободочной кишки и молочных желёз.

У мужчин рак поджелудочной железы встречается немного чаще, чем у женщин. У обоих полов рак развивается чаще всего в пожилом возрасте: средний возраст заболевших мужчин — 64 года, а у женщин данный вид рака диагностируется обычно после 70 лет.

Длительное скрытое течение, склонность к раннему метастазированию, особенности строения и расположения поджелудочной железы являются причиной позднего выявления рака и сложностей в его лечении.

Поэтому рак поджелудочной железы считается одним из самых опасных: в течение пяти лет от него погибают до 95% всех заболевших. При этом заболеваемость этим видом рака с каждым годом растёт.

Поджелудочная железа — орган пищеварительной системы. Она расположена в правой части брюшной полости, за желудком, окружена крупными сосудами и другими органами пищеварительной системы: в непосредственном контакте с ней двенадцатиперстная кишка, желчные протоки, брюшная аорта, воротная вена, нижняя полая вена.

Такое расположение способствует быстрому распространению опухолевого процесса на прилежащие органы, даже если размеры опухоли невелики.

Поджелудочная железа выполняет две важнейшие функции: экзокринную (внешнесекреторную) — вырабатывает панкреатический сок, и эндокринную (внутрисекреторную) — выделяет в кровь гормоны инсулин и глюкагон. Экзосекреторные клетки составляют подавляющее большинство клеток железы и выстилают протоки. Именно в этих клетках в 90 — 95% случаев.

формируется опухоль, чаще всего задействуется эпителий панкреатических протоков. Такой вид рака называется аденокарценомой поджелудочной железы или протоковой аденокарценомой. Эндосекреторных клеток, отвечающих за выработку гормонов, в разы меньше. В них рак развивается гораздо реже, на опухоли этих клеток приходится 5% всех случаев опухолевых поражений железы. Они носят название нейроэндокринные опухоли или рак островковых клеток.


В поджелудочной железе выделяют три части: головку, тело, хвост. Около 75% всех опухолей поджелудочной железы располагается в её головке, меньше всего — в хвосте. Иногда наблюдается полное поражение железы. Опухоль по форме напоминает плотный бугристый узел на поверхности или в глубине железы, беловатой окраски, не имеет чётких границ.

Величина опухолевого узла варьируется от едва заметного образования до размеров головки ребёнка. Опухоли крупных размеров встречаются редко, часто сопровождаются кистой поджелудочной железы.


В своём большинстве опухоли поджелудочной железы имеют плотную структуру и оболочку, что делает их малочувствительными к химиотерапии и облучению. Опухоль создаёт свою собственную ткань — строму, состоящую из различных типов клеток.

Строма формирует защитный барьер опухоли, участвует в развитии устойчивости и быстрого привыкания к химиопрепаратам. В ней постоянно происходят генетические мутации, способствующие быстрому метастазированию опухоли в другие органы.

Примерно в 5 — 10% случаев возникновение рака поджелудочной железы связано с генетическими мутациями, передающимися по наследству: синдромом Пейтс-Егерса, синдромом Линча и синдромом наследования рака молочной железы и яичников.

Исследование показало, что в каждом образце прооперированной опухоли находится до 63 генетических мутаций, причины которых до конца не изучены.


В остальных 90% случаев достоверные причины остаются неизвестными.

Однако установлена взаимосвязь развития онкологии поджелудочной железы и таких предрасполагающих факторов, как:
— курение
— хронический панкреатит, хронический холецистит
— хронический алкоголизм
— сахарный диабет, ожирение с индексом массы теле выше 30
— низкая физическая активность
— недостаток витамина Д

— постоянное присутствие жирной обильной пищи, дающей дополнительную нагрузку на поджелудочную железу.

В развитии опухоли выделяют следующие этапы:

• Инициация опухоли — её возникновение. Началом формирования опухоли считается момент появления первой генетической мутации в клетке, которая начинает активно и бесконтрольно делиться.

• Клональное распространение — множественные деления мутировавших клеток и появление опухолевого узла.

• Метастазирование в здоровые части железы и другие органы. Опухоль поджелудочной железы практически сразу даёт метастазы в окружающие ткани. Раковые клетки могут распространяться при непосредственном контакте со здоровой тканью, с током лимфы и крови.

Для оценки резектабельности (возможности удаления) опухоли и успешности предстоящего лечения проводится диагностика, которая определяет стадию развития опухолевого процесса. Клиническая TNM— классификация характеризует опухоль по трём критериям: размер, наличие метастазов в лимфоузлах, наличие отдалённых метастазов в других органах.

На основе этих критериев определяются стадии рака:

0 стадия — ранний неинвазивный рак, размер не определяется, нет метастазов в лимфоузлах и отдалённых органах

I стадия — опухоль не больше четырёх сантиметров в наибольшем диаметре, метастазов нет

II стадия — опухоль больше четырёх см в наибольшем измерении, могут быть метастазы в лимфоузлах, но не больше трёх

III стадия — опухоль вовлекает крупные прилежащие сосуды, метастазы в лимфоузлах

IV стадия — появляются метастазы в отдалённых органах.

-На ранних стадиях развития опухоль поджелудочной железы себя никак не проявляет, либо появляются неспецифические симптомы. По этой причине в большинстве случаев рак обнаруживается лишь на поздних стадиях, что значительно осложняет лечение.

Симптомы рака поджелудочной железы зависят от локализации опухоли. В подавляющем большинстве случаев опухоль располагается в головке поджелудочной железы. При таком расположении первым симптомом обычно является желтуха без болевого приступа. Она развивается вследствие закупорки опухолью желчных протоков.

При пальпации обнаруживается увеличенный под давлением желчи желчный пузырь, увеличенная печень. Если опухоль расположена в области тела и хвоста железы, первыми симптомами становятся снижение массы тела, боль в животе, повышенный уровень сахара в крови. При прогрессировании опухоли нарастает ноющая боль в эпигастрии, которая может иррадиировать в поясницу.

Общие симптомы, свидетельствующие о росте опухоли:
— недомогание и слабость вследствие интоксикации
— постоянная повышенная температура
— быстрое похудание, приводящее к раковой кахексии
— асцит (скопление жидкости в брюшной полости)
— множественные тромбозы
— появление глюкозы в моче.

На поздних стадиях в случае прорастания опухоли в стенку желудка может возникнуть желудочное кровотечение. Поражение поперечно- ободочной кишки ведёт к нарушению пищеварения и кишечной непроходимости.

Диагностика включает следующие этапы:

— Сбор анамнеза и выяснение жалоб пациента.

— Физикальный осмотр. Врач осматривает тело пациента, пальпирует область живота, оценивает состояние кожных покровов, лимфоузлов, склер глаз, гемодинамику, температуру, пищевой статус.

— Лабораторные диагностические исследования. Включают развёрнутый общий и биохимический анализ крови, определение уровня ракового эмбрионального антигена в крови, оценку свёртываемости крови.

— Инструментальные методы диагностики, без которых поставить достоверный диагноз невозможно. К важнейшим методам инструментальной диагностики при данной патологии относятся УЗИ, КТ и МРТ, лапароскопия, биопсия.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) является первичным методом диагностики. Позволяет оценить состояние поджелудочной железы и её протоков, проходимость желчного протока, наличие метастазов в прилежащих венах и органах. Так как опухоль имеет обычно большую плотность по сравнению со здоровыми тканями железы, УЗИ даёт возможность обнаружить узлы, минимальный размер которых составляет один сантиметр. Однако с помощью УЗИ не всегда даётся оценить степень поражения лимфоузлов, возможность хирургического удаления опухоли. Этот вид диагностики затруднителен при ожирении.

• Более чувствительным и предпочтительным методом является компьютерная томография (КТ) с контрастированием. Она позволяет определить степень поражения прилежащих сосудов, хорошо визуализировать поджелудочную железу в том случае, когда эффективность УЗИ недостаточна. Контрастирование помогает визуализировать опухоль, определить её границы и структуру, распространение метастазов в соседние органы. Подробная визуализация очень важна для оценки резектабельности (возможности удаления) опухоли.

• МРТ проводится в том случае, если человеку противопоказано введение контрастирующего вещества, а также для дифференциальной диагностики опухоли железы и псевдотуморозного панкреатита (увеличение в размерах поджелудочной железы).
• Биопсия служит для определения клеточного состава опухоли, особенностей строения её тканей. На анализ берётся кусочек ткани опухоли при проведении эндоскопического исследования, либо при помощи биопсийных игл под контролем УЗИ и КТ.

• Рентгенография грудной клетки проводится в случае невозможности проведения КТ, с целью определения метастазов в лёгких.

Диагностика определяет возможность резекции (полного удаления опухоли). Если опухоль признаётся резктабельной, пациентам с I—III стадиями рака проводится комбинированное лечение, включающее удаление опухоли с предоперационной либо адъювантной (послеоперационной) химиотерапией.

Обычно сначала осуществляется хирургическое удаление (резекция) опухоли, а в дальнейшем проводится курс химиотерапии с целью уничтожения сохранившихся раковых клеток и предупреждения рецидивов опухоли. Однако последние исследования подтверждают эффективность альтернативного способа лечения, когда первым этапом является химиотерапия.

В данном случае рост опухоли максимально тормозится перед операцией, что снижает риск распространения живых раковых клеток во время операции. Химиотерапия проводится различными комбинациями цитотоксических препаратов, убивающих раковые клетки.

Если возможность удаления опухоли является сомнительной, сначала проводится предоперационная химиотерапия. Опухоль уменьшается, и после окончания курса терапии повторно определяют возможности резекции опухоли, а затем проводится операция в случае признания её эффективности.

Если опухоль признаётся нерезектабельной (её невозможно удалить из –за прорастания в соседние сосуды и органы), то осуществляется и паллиативная химиотерапия. При угрозе возникновения закупорки желчевыводящих протоков проводится операция по созданию анастомозов (обходных протоков) для отведения желчи.

В случае опасности развития кишечной непроходимости проводится стентирование кишечника — в заблокированный опухолью участок кишки вставляется короткая трубка для удержания просвета кишки свободным.

• Радиотерапия применяется в редких случаях для облучения первичной опухоли с целью увеличения эффективности химиотерапии.