Множественная миелома. Симптомы. Лечение

Миелома, множественная миелома, плазмоцитарная или плазмоклеточная миелома, рак плазматических клеток крови – всё это названия одной и той же злокачественной патологии.

Кровь человека состоит из жидкой фазы, называемой плазмой, и клеток крови. Основные клетки крови – это эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

Эритроциты – красные кровяные тельца, ответственны за перенос кислорода от лёгких во все органы и ткани, а также углекислого газа в обратном направлении.

Тромбоциты – кровяные пластинки, отвечающие за тромбообразование. Они способствуют свёртывание крови и остановке кровотечения, а также восстановлению сосуда после повреждения.

Лейкоциты – белые кровяные тельца, самый разнообразный класс кровяных телец. Основная их функция – защитная.

Лейкоциты разделяют на нейтрофилы, базофилы, эозинофилы, моноциты и лимфоциты. Среди лимфоцитов тоже существует разделение в зависимости от места их созревания: В-лимфоциты (созревают в костном мозге) и Т-лимфоциты (созревают в тимусе).

Выделяют 3 стадии множественной миеломы, для каждой из которой существуют определенные критерии диагностики.

Плазматические клетки – это полностью дифференцированные В-лимфоциты, называемые по-другому плазмоцитами.

Когда эти клетки начинают бесконтрольно делиться, то образуется миелома, или по-другому плазмоцитома. При наличии нескольких очагов опухоли такое заболевание называется множественная миелома.

Это патология относится к группе хронических миелобластных лейкозов, является поражением кроветворной системы и локализуется в костном мозге.

По последней версии классификации Всемирной организации здравоохранения данная патология имеет термин «плазмоклеточная миелома».

Бесконтрольное размножение плазмоцитов и разрастание опухоли в костном мозге приводит к нарушению кроветворения и очаговому расплавлению (декструкции) костной ткани.

При этом в анализе крови или мочи обнаруживается большое количество специфического белка – моноклонального иммуноглобулина (М-белка), который секретируют плазмоциты.

Выделение иммуноглобулинов, или их фрагментов, называемых миеломным белком, вызывает аномальную вязкость крови вследствие воздействия на почки и повышенное содержание кальция в плазме крови.

Вначале болезнь протекает бессимптомно, но по мере увеличения количества раковых клеток симптомы множественной миеломы проявляются:

• самопроизвольными болями в покое или при движении в различных костях (плечевых, тазовых, бедренных, рёбрах, грудине, позвоночнике);
• дальнейший процесс приводит к остеопорозу и переломам костей;

• компрессионные переломы вызывают сдавливание нервных корешков спинного мозга, приводящее к изменению чувствительности и двигательной активности нижних конечностей, нарушению моторики мочевого пузыря и кишечника;
• поражение миеломным белком почечных канальцев, а также повышение вязкости крови и уровня кальция в ней может привести к тяжелой почечной недостаточности (нефропатии);

• нефропатия может осложняться инфекционным поражением почек;
• поражение костного мозга ведёт к нарушению процесса кроветворения и снижению количества эритроцитов в крови (анемии);
• вследствие анемии больной человек испытывает слабость, усталость и головокружение, а также бледность кожи, ломкость волос и ногтей;

• повышенное количество кальция в крови приводит к приступам рвоты, мышечной слабости, учащенному мочеиспусканию, потере сознания вплоть до комы;
• повышенная вязкость крови приводит к одышке, головокружению, кровоизлияниям в сетчатку глаза, носовым или маточным кровотечениям;
• инфильтрация миеломными клетками почти всех органов и систем приводит к нарушению их функций.

Возраст больных множественной миеломой в среднем 66-70 лет. Очень редко это болезнь встречается у людей младше 40 лет.

Для уточнения диагноза множественная миелома проводится оценка жалоб пациента, назначаются анализы крови и мочи, а также предлагается пройти инструментальные методы диагностирования:

• определение количества специфического иммуноглобулина;
• исследование материала биопсии костного мозга или опухолевой ткани;
• томография костей или рентгенологическое исследование;
• проведение коагулограммы;
• магнитно-резонансная томография назначается при подозрении на спинномозговую компрессию для оценки размера поражения.

Клинические стадии множественной миеломы можно определить на основании параметров:

• содержания М-специфического белка;
• уровня гемоглобина;
• остеолиза - степени поражения костной ткани;
• превышенное содержания кальция в крови.

На первой стадии миеломной болезни диагностируется низкое содержание М-белка (менее 3-5 г на 100мл), анемия лёгкой степени, уровень кальция в крови в порядке нормы и менее пяти очагов поражения костей (либо поражения костей не диагностируется рентгенологически).

На второй стадии миеломы – анемия средней степени тяжести, количество М-белка представляет среднее значение между первой и третьей стадией (4-6 г на 100мл), содержание кальция в сыворотке крови до 3 ммоль на литр, а количество очагов остеолиза не превышает двадцати.

Третья стадия (или степень) множественной миеломы диагностируется при наличии даже одного из перечисленных факторов:

• тяжёлая анемия (гемоглобин ниже 85);
• уровень кальция в крови выше трёх ммоль на литр;
• уровень М-белка выше 5-7 г на 100мл;
• разрушение костей – свыше 30 очагов.

Кроме данного, существует еще один клинический способ определения стадии множественной миеломы по уровню В2-иммуноглобулина и альбумина в крови:

• на первой стадии миеломы В2-иммуноглобулин ниже 3,5 мг на литр, а альбумин выше 35 г на литр;
• на второй стадии миеломной болезни значение В2-иммуноглобулина поднимается до 5,5 мг на литр, а уровень альбумина снижается ниже 35 г на литр;
• на третьей стадии множественной миеломы значения В2-иммуноглобулина выше 5,5 мг на литр.

Миеломная болезнь имеет несколько классификаций.

Одна из классификаций основана на уровне распространения:

• локальная узловая форма, или по-другому – солитарная, (присутствует одна опухоль лимфатического узла или единственный очаг остеолиза кости);
• множественная форма, или по-другому - генерализованная, (диагностируются множественные очаги остеолиза в костном мозге различной локализации: позвоночника, трубчатых и плоских костей), в свою очередь разделяется на диффузную, множественно-узловатую и диффузно-узловатую.

По клеточным характеристикам множественная миелома разделяется на:

• плазмацитарную миелому;
• мелкоклеточную опухоль;
• плазмобластную миелому;
• полиморфно-клеточную опухоль.

Классификация миеломы по видам секреции парапротеинов:

• A, G, M миеломы;
• диклоновые миеломы;
• не секретирующие миеломы;
• миелома Бен-Джонса.

Встречаются и довольно редкие миеломы: висцеральная, склеротическая.

Основная классификация миеломы – это хроническая и острая форма болезни.

• При хронической форме миеломные клетки размножаются медленно, и опухоль развивается лишь в тканях костей.
• При острой форме заболевания прогрессирование миеломы происходит стремительно, а атипичные клетки опухоли провоцируют деление новых плазмоцитов.

Официальная медицина на данный момент считает миелому неизлечимым заболеванием. Терапия множественной миеломы заключается в сдерживании роста опухоли и улучшение качеств жизни больного человека.

После постановки диагноза решается вопрос о необходимости специфического лечения либо о возможном наблюдении и выжидательной тактике при отсутствии симптомов.

Для лечения множественной миеломы используются следующие методы:

• Основной метод лечения множественной миеломы – длительная моно- или полихимиотерапия с назначением алкилирующих препаратов в сочетании с глюкокортикоидами.
• высокодозная полихимиотерапия (назначается с последующей пересадкой стволовых клеток для возобновления кроветворения, может проводиться несколькими курсами, вследствие тяжести лечения подходит не всем пациентам);
• химиотерапия стандартная (назначается тем пациентам, кому противопоказан метод высокодозной полихимиотерапии);
• поддерживающая терапия (используется для подавления развития рецидивов);

Параллельно с лечением проводится терапия осложнений в зависимости от их характера. При наличии болей назначаются обезболивающие препараты и лучевая терапия.

При компенсаторных переломах позвонков проводится хирургическая операция. При угнетении кроветворения – переливание крови и назначение эритропоэтина.

Если повышается температура, то вводится курс антибиотиков. Для контроля повышенного содержания кальция в крови проводится гемодиализ, плазмафереза, и назначаются бисфосфонаты.

Пациентам в возрасте до 65 лет, не имеющих сопутствующих патологий серьёзного характера, назначают высокодозную химиотерапию с последующей трансплантацией собственных стволовых клеток.

Для пациентов старше 65 лет и больных с хронической патологией используется химиотерапия без назначения высоких дозировок и последующая трансплантация клеток костного мозга.

Во всех схемах лечения используются препараты с большим количеством побочных эффектов, что может повлиять на обострение хронических заболеваний, а также возможное развитие инфекционных осложнений на фоне снижения иммунитета.

Поэтому процесс восстановления после основного лечения занимает продолжительное время.

При множественной миеломе прогноз продолжительности жизни зависит от точной постановки диагноза, стадии заболевания на момент выявления, степени поражения, возраста пациента и сопутствующих патологий.

Без лечения продолжительность жизни обычно не более шести месяцев.

Выявить данное заболевание можно лишь по анализу крови, потому что клинические симптомы на начальных стадиях болезни не проявляются.

После высокодозной полихимиотерапии наступление полной ремиссии наблюдается в 75% заболеваний множественной миеломы. Но и этот метод не гарантирует отсутствия рецидивов, наступающих обычно в течение 2-5 лет в период ремиссии.

Множественная миелома трудно поддаётся лечению, поэтому наблюдается появление рецидивов, которые диагностируются по характерным показателям анализа крови, а также увеличению очага остеолиза костей или появления нового.

Довольно часто миелома сопровождается осложнениями инфекционного характера из-за приобретённого иммунодефицита, а также образованием тромбов и спонтанными переломами.

Современная терапия помогает увеличить прогноз продолжительности жизни при множественной миеломе.

Так, при первой стадии заболевания прогноз продолжительности жизни увеличился до шести-семи, иногда и более пятнадцати лет, а при второй стадии – до четырёх лет. Для третьей степени множественной миеломы прогноз продолжительности жизни самый низкий – около двух лет.

Объясняется это серьёзными изменениями в организме больного: выраженным остеолизом костей, большим опухолевым процессом и клиническими показателями крови.

Развитие серьёзных осложнений значительно снижает прогноз продолжительности жизни при множественной миеломе.

При выявлении осложнений на ранней стадии и своевременном лечении состояние больного можно стабилизировать.

При подозрении на множественную миелому, или когда диагноз уже установлен, а также при контрольных обследованиях или обследованиях при рецидиве всем пациентам рекомендуется:

• клинический анализ крови (количество эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчёт лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов);
• биохимический анализ крови;
• проведение коагулограммы;
• определение суточного количества белка в моче;
• общий анализ мочи;

• для уточнения функции почек - определение уровня клубочковой фильтрации и клиренса креатинина;
• определение в крови соотношения белковых фракций;
• исследование крови и мочи на моноклональные иммуноглобулины в крови;
• определение резус-фактора и группы крови;

• определение в крови антител к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ и гепатита В и С;
• исследование крови на уровень поликлональных иммуноглобулинов;
• получение препарата костного мозга путём пункции;

Всем пациентам с выявленной множественной миеломой и повторных рецидивах клинические рекомендации включают:

• выполнить цитогенетическое исследование для выявления генетических аномалий;
• проведение компьютерной томографии костей грудной клетки, позвоночника, таза (при невозможности – рентгенологическое исследование);

При подозрении на солитарную плазмоцитому или миелому «тлеющего характера», а также при подозрении на компрессию спинного мозга необходимо проведение магнитно-резонансной томографии всех отделов позвоночника и таза.

Всем пациентам с множественной миеломой для выявления сопутствующих патологий рекомендуется провести электрокардиографию, ультразвуковое обследование сосудов нижних конечностей, эхокардиографию, эзофагогастродуоденоскопию, а также получить консультацию врачей-специалистов: кардиолога, оториноларинголога, невропатолога.

В центрах интегративной медицины обеспечено квалифицированное медицинское сопровождение пациента на всех этапах лечения, а также психологическая помощь и поддержка